Neuropsicosociología del desarrollo; marco conceptual para la práctica de la atención temprana

El avance de las ciencias biológicas y fundamentalmente psicológicas nos viene demostrando desde hace más de 50 años, la importancia fundante de las primeras experiencias del bebé, de sus precocísimas potencialidades, de sus competencias desde el nacimiento y aun desde antes. Lo vemos ya desde su primer día de vida abrir sus ojos y quedar prendido unos instantes en la mirada del adulto, en un primer contacto que esboza una vivencia de alteridad. Una semana mas tarde se apacigua con el olor de su ropa, sonríe a un rostro sonriente. Explora a los dos meses un objeto interesantísimo, su mano, empeñado en una ardua y apasionante tarea para conocerla, dominarla y convertirla en hábil instrumento capaz de más de 100 formas diferentes de manipulación.

Las ciencias nos vienen demostrando al mismo tiempo cuales son las necesidades esenciales para el crecimiento y la maduración, los períodos críticos, sensibles, y las condiciones materiales, afectivas, culturales, sociales imprescindibles para que las potencialidades puedan expresarse concretamente durante los primeros años de la vida de un niño.

Pero también la ciencia nos va desvelando cuáles son las consecuencias, las secuelas a corto y a largo plazo, de la carencia, cuando esas múltiples necesidades no se ven satisfechas en lo esencial durante las etapas críticas.

La Atención Temprana del Desarrollo Infantil (ATDI) implica en la práctica cuidar de los primeros años del desarrollo de nuestros chicos. Su objetivo es preservar el destino de persona de Juan, octavo hijo de María y de Pedro, ambos sin trabajo desde hace diez meses; de Josesito, hijo de Pablo y de Soledad, maestros rurales de San Juan, que, nacido a las 30 semanas de gestación con un mielomeningocele, vive aún en la incubadora; de Juli, hija de Augusta, mamá de 14 años, desnutrida crónica.

Qué hacer, cómo hacer, con quiénes -tal vez también contra quiénespara preservar el derecho de estos niños a existir, a crecer como sujetos enteros, no fragmentados. Qué hacer para evitar un destino de seres ignorados, devastados, cosificados, un número más de las estadísticas, impotentes, sometidos, alienados, discapacitados para sentirse y ser personas.

Para garantizar el crecimiento y desarrollo de un niño hay que cuidar en principio a los adultos que se ocupan de ese niño porque, finalmente, nadie puede ofrecer lo que no tiene. No se puede dar sostén, respeto, continencia, afecto, si uno no se siente querido, sostenido, contenido, reconocido y respetado.

La Neuropsicosociología del Desarrollo, disciplina científica surgida necesariamente de una convergencia epistemológica, base de la práctica clínica de la ATDI, concibe el proceso de constitución del sujeto humano como el producto de una compleja transformación donde lo biológico, entre ello lo neurológico, constituye la base material para las relaciones con el mundo externo, y que, aun dependiente en gran parte de lo genético y de lo congénito, está a su vez entramado en la urdimbre social que es la que genera realmente la persona.

Persona desde el nacimiento, concebida como ser completo aquí y ahora y en devenir, protagonista activo de sus interacciones, en cada una de sus etapas y no sólo como un proyecto futuro a construir o a destruir.

La Neuropsicosociología del Desarrollo, analiza e integra dialécticamente los aportes de H. Wallon, uno de los principales creadores de la Psicología Genética, cuyos conceptos acerca del acto motor, de la relación entre tono muscular y emoción, entre tono y psiquismo, del estadio del espejo, del rol del otro en la conciencia del yo, por lo tanto de la articulación entre lo psíquico y lo social, entre emoción y representación mental, por citar sólo algunos, fundamentan una buena parte de la actual psicología científica y de la concepción psicosomática. Los articula con los descubrimientos de la Dra. E. Pikler sobre el desarrollo postural y motor autónomo y su incidencia en todos los aspectos de la conducta del niño. Hace lo mismo con otras teorizaciones importantes que provienen, por una parte, del ECRO (esquema conceptual referencial y operativo) de Pichon Riviére quien, en su camino desde el psicoanálisis a la psicología social, permitió comprender la incidencia en el psiquismo del escenario concreto en que se desarrollan los vínculos; por otra parte, de las ideas del Bowlby sobre las conductas de apego, de separación y de comunicación, de las teorías de Piaget y de los nuevos cognitivistas quienes ofrecen interesantes confluencias con las neurociencias para la comprensión de la génesis del pensamiento.

Es imprescindible el reconocimiento de los avances del psicoanálisis infantil acerca de la estructura y la dinámica de la vida fantasmática, inconsciente y preconsciente, aportados particularmente por desarrollos postkleinianos como los de D.Winnicott y de E. Bick. Los trabajos de D.Anzieu sobre el Yo-piel y las envolturas psíquicas, a su vez, convergen con los anteriores en una concepción más profunda de la relación protoinfante/adulto (sea éste la madre o no) y de su calidad proteica y protésica, como diría Piera Aulanier, estructurante de la subjetividad.

Apoyados en ellos, entre tantos otros, reconocemos al bebé como sujeto de acción y no sólo de reacción, como ser de iniciativas, abierto al mundo y al entorno social del cual depende, en un torbellino de emociones, de sensaciones, de afectos, de movimientos y de vínculos, de miedos y de ansiedades vividas en el cuerpo, porque el bebé es todo cuerpo y sensoriomotricidad.

Protoinfante, pero persona entera siempre, más allá de la normalidad o de la patología, más allá de lo que tenga o de lo que le falte, en interacción con un medio que lo anida permitiendo que produzca en sí mismo la serie de transformaciones sucesivas que constituyen el proceso de constitución de la identidad, de separación e individuación, de devenir sujeto histórico y cultural, en un pasaje progresivo del predominio de la dependencia al predominio de la autonomía.

En la vida intrauterina el feto vive indiferenciado con el cordón umbilical, la placenta, el líquido amniótico y la pared uterina. Cinco elementos en unidad indisociable, inmerso en sus propios cambios rápidos, a una temperatura más o menos constante, moviéndose y registrando en su propio cuerpo los ruidos, la presión o el roce de los órganos de la madre, las tensiones y crispaciones musculares, la aceleración de los latidos cardíacos producto de la excitación, la angustia o la ansiedad ; sintiendo el descenso de los ritmos ante las situaciones de placidez, de tranquilidad o de desaliento, se ve sometido permanentemente a cambios hormonales y metabólicos, producto de las emociones, de la calidad de la alimentación o de los tóxicos.

Moviéndose y reacomodándose en un espacio cada vez más exiguo, en el momento de nacer ese cuerpo plegado, se estira, presionado, en el canal vaginal y al salir recibe de golpe, luces, ruidos, temperaturas, texturas diferentes y sobre todo la fuerza de gravedad que impresiona súbitamente sobre el aparato vestibular. Sufre la pérdida repentina de cuatro de las cinco partes de la unidad intrauterina del cuerpo, cordón, placenta, útero y líquido amniótico.

Se pueden comprender entonces los esfuerzos de adaptación y las vivencias caóticas primitivas de su yo precario, ansiedades arcaicas descriptas por D. Winnicott, M. Klein, E. Bick, D. Anzieu y tantos otros como angustias catastróficas, de pérdida del cuerpo, de dernos de otricidad -21 disolución de los límites, de disgregación, de fragmentación, de caída en el vacío infinito.

Estas angustias de aniquilación sólo pueden ser toleradas, apaciguadas, neutralizadas, consoladas, porque afuera hay un entorno que opera como envoltura protectora que filtra, que sostiene como una piel, que contiene, que retiene las partes dispersas, que unifica, que cohesiona y “da forma” como señalara justamente J. de Ajuriaguerra.

Si las experiencias reparadoras e integradoras de envoltura, de contención y de sostén son suficientemente repetidas y de manera suficientemente rítmica -por lo tanto progresivamente previsiblesen cada experiencia de gratificación, cuyo ejemplo plurisensual más evidente es el momento del amamantamiento, van marcándose huellas de sensaciones, de percepciones, imágenes difusas y confusas, como protorrepresentaciones. La ratificacion y la rectificacion progresivas permitiran que se consoliden en “representaciones” que incluyen la calidad de la satisfacción, el placer compartido, el calor y el olor del cuerpo, la tensión de los brazos, la mirada tierna o incisiva, que acaricia, envuelve, devora o perfora, el contacto de la piel y de las manos apaciguadoras o inquietantes, el mecimiento y la tonalidad de la voz.

La fusión entre las diferentes modalidades sensoriales, en el sostén, en la envoltura, en la interpenetración de las miradas, en el contacto del pezón en la boca, con las palabras melodiosas y la plenitud interna, cargado del sentido que aporta la emoción y el afecto, proporciona al bebé una vivencia de reunificación interna, origen de la unidad de sí, que constituye un proto-esquema corporal.

La presencia indispensable del otro unifica la sensualidad dispersa y el espejo de placer que el adulto le devuelve le da significación a la sensorialidad y a la motricidad desordenada.

Toda la motricidad y la sensorialidad están al servicio del mantenimiento del estado de integración, de reunificación, aunque al principio sea precaria. Vemos asi al bebé de pocos días crispar su cuello y sus hombros cuando se lo levanta de las axilas, intentando no desparramarse o dislocarse ante la falta de apoyatura.

La falla en el sostén o en la contención lesiona el sentimiento de unicidad provocando una activación excesiva de las angustias primitivas y el sentimiento de desborde, de fragmentación, de sideración.

Toda experiencia nociva o dolorosa -el hambre intensa por ejemploo todo estímulo inesperado, brusco, como la hiperestimulación laberíntica de los giros, de los desequilibrios, de las sacudidas, o de las faltas de apoyos suficientes, los cambios de posición rápidos, en los que pierde los referentes espaciales, propioceptivos y visuales, para cuya secuencia no puede ni prepararse, ni captar su sentido, atacan ese estado frágil de integración, de unificación, y desorganiza al bebé, dejando huellas de sufrimiento en el cuerpo, que pueden re-actualizarse más adelante en los sueños y en las enfermedades psicosomáticas.

En estos avatares del proceso de constitución subjetiva, lo que garantiza la transformación, el desarrollo y la socialización de un niño es justamente la asimetría del adulto respecto del bebé. El yo organizado del adulto, su fuerza, su seguridad, su entereza, su capacidad de pensar, de fantasear, de imaginar, de crear, puede sostener y respetar a un otro, el bebé. Esta capacidad del adulto de reconocerlo como quien es en cada etapa de su desarrollo, con su derecho a ser aceptado tal como es, de ser considerado persona más allá de la disfunción o de la patología, es lo que puede contener la fragilidad, la desorganización, la ansiedad y la fragmentación del niño. Es el adulto que le habla como a un interlocutor el que puede trasmitirle el lenguaje. Es el adulto consciente de su historia el que puede trasmitirle la cultura. Es el adulto apoyado por sus grupos de pertenencia, seguro en sus referentes familiares y laborales, apuntalado y contenido por la trama social el que puede estar disponible emocional, afectiva, imaginariamente, para contener y sostener al niño, para inaugurar con él un diálogo, al principio esencialmente corporal, capaz de instituir el sujeto que se abre a la comunicación, al juego, al aprendizaje, a una vida que merezca ser llamada como tal.

Adultos fragilizados, angustiados, desorientados e inseguros se ven desbordados e impotentes para construir la envoltura, red flexible pero firme, que el bebé necesita para constituirse como persona.

El aumento de enfermedades psicosomáticas, el desborde de la impulsividad, la agresividad o la inhibición y la pasividad extrema, la apatía y el aislamiento en los niños nos hablan hoy de las fisuras, de las resquebrajaduras, de la fragilización del continente.

Históricamente, hace alrededor de 40 años, un conjunto de técnicas denominadas de “Estimulación Precoz”, nacía de la necesidad de detección e intervención temprana en niños con riesgo de sufrir o sufriendo ya, trastornos y/o deficiencias del desarrollo de origen genético, congénito o perinatal.

Ocuparse de inmediato de la detección y tratamiento de la patología del desarrollo, en aquellos tiempos, representó un avance. Sin embargo el acento estaba puesto justamente en la estimulación “precoz” (es decir antes de que aparecieran por su maduración), de las funciones sensoriales y motrices, en general bastante aisladas unas de otras. Ejercicios para dirigir la mirada, para responder a los sonidos, para aprender a gatear o a caminar, para la pinza digital, de labios, de lengua, de vocalizaciones, para hablar, repetidos al infinito como reforzamiento, basados en teorías explícita o implícitamente conductistas. El centro estaba puesto en el adiestramiento motor por la motricidad misma, en la variedad y calidad del material, en el protagonismo del estimulador, en la aceptación y la reacción por parte del estimulado y el objetivo era el perfeccionamiento de la función.

Se consideraba al bebé como un receptor más o menos pasivo que debía reaccionar a los estímulos con la respuesta esperada.. El sujeto era el producto de una sumatoria de estímulos y respuestas.

No podía pensarse al bebé —menos aun si padecía alguna disfunción— como un niño activo, con iniciativas e intereses aunque la psicología infantil recorría rápidamente un camino de descubrimientos, desvelándonos un sujeto increíblemente competente. Mientras tanto la pedagogía en el protoinfante seguía implementando prácticas repetitivas, paralelas, a veces incluso divergentes, desde concepciones mecanicistas, funcionalistas, atomistas, invasoras y arcaicas.

Cuando hablamos de respeto de la individualidad y del reconocimiento de los ritmos diferentes del desarrollo de cada niño, por ejemplo, ¿por qué intentamos que se mantenga sentado cuando todavía no está maduro para hacerlo o que camine pronto si la marcha es una acción compleja para acortar o aumentar la distancia de algo o de alguien?

Uno aprende a caminar, no sólo como un acto mecánico, producto de la maduración del sistema nervioso, del tono postural y del entrenamiento, sino como una acción sobre el mundo, como una transformación del espacio, posible en la medida en que se vayan elaborando las condiciones afectivas para alejarse de la figura de apego. Uno aprende a caminar, porque caminar tiene sentido, direccionalidad y significación en la dinámica profunda del psiquismo; porque está inscrito, desde el deseo, en el proceso de separación e individuación y en el sentimiento íntimo e intransferible de seguridad postural, de dominio del equilibrio y de control del espacio. El reflejo de Moro, los aferramientos a otro cuerpo, las crispaciones y la hipertonía no son sólo respuestas reflejas inmaduras sino búsquedas de reequilibración y de reunificación ante la vivencia caótica y desestructurante de la caída o del temor a la caída.

Creemos por todo esto que la denominación de Estimulación Precoz o de Estimulación Temprana no se corresponden con la concepción de niño, del desarrollo y de la subjetividad que sustentamos.

La A.T.D.l. es una praxis social y profesional que emerge de una determinada idea de sujeto y de su autonomía, que define cuál es el rol del adulto, de la familia, de la sociedad, de las instituciones, de los profesionales en la génesis de la subjetividad.

Desde este lugar, la A.T.D.l. se orienta necesariamente hacia dos áreas estrechamente vincualdas, con principios básicos comunes pero con acciones y ámbitos específicos porque reconoce como objetivo fundamental generar y preservar las condiciones para la salud y no sólo reparar lo dañado: a) Un área de promoción, preservación y prevención primaria cuyos agentes comunitarios operan en la familia, en la pediatría social y preventiva, en los centros de salud, en las instituciones para niños, guarderías, casas cuna, hogares y casas de niños, jardines maternales, jardines de infantes. Estos agentes deben conocer por lo tanto profundamente el desarrollo motor, cognitivo, afectivo y psicodinámico del niño, de “este niño»en particular; deben reconocer la imprescindible función de continencia del entorno social y cultural, sus mitos e ideales, sus condiciones y formas de operar y para ello es indispensable una formación científica, personal, teórica y técnica.

b) Otra área que se dedica a la prevención secundaria y terapéutica. Sus agentes operan en equipos de salud, de habilitación y rehabilitación, de salud mental, de educación especial y también de educación común, de integración y de acción social, intentando tejer la trama de continencia, sostén, seguimiento y apoyo, para los niños con una patología que va en aumento por el desborde de las condiciones sociales que la generan, por la fragilización de los vínculos familiares y también, por otro lado, por el avance tecnológico que permite la preservación vital de muchos bebés que hasta hace unos años no podian sobrevivir.

La finalidad de la A.T.D.l. no es entonces la reparación de la función, o de la serie de funciones, sino fundamentalmente el generar estrategias para apoyar y preservar la constitución del sujeto. El desarrollo o la reparación de la función puede ser un medio, un instrumento, no un fin en sí mismo. Si cambiamos el eje y confundimos el objetivo con los medios, corremos el riesgo de mejorar el mecanismo, de conseguir un funcionamiento inclusive excepcional, a costa de destruir al sujeto.

Por eso es esencial la reflexión conjunta, la comprensión, la cooperación y la convergencia interdisciplinaria. Nuestro trabajo es complejo, apasionante, pero extremadamente difícil y las condiciones actuales no lo favorecen.

A pesar de que la «globalización económica» nos empuja hacia la competencia feroz y la rivalidad, hacia la supertecnología o a la marginación académica, ya no es tiempo de disputas entre psicomotricistas, terapeutas ocupacionales y kinesiólogos, entre fonoaudiólogos y psicopedagogos, entre psicólogos, psiquiatras, psicólogos sociales, entre médicos, enfermeros y técnicos, entre trabajadores de la salud y trabajadores de la educación. La tarea es ardua y urgente, los niños ya nacieron y nos convocan.

Nota de la edición digital: en el número impreso este artículo incluye fotografías que no se reproducen aquí. Pueden consultarse en el PDF del número.