La relación médico-padres-paciente

La relación médico-padres

La relación médico-paciente en el ámbito de la pediatría no es una relación médico-paciente convencional; es una relación modificada por la presencia de los padres, intermediarios imprescindibles. Este triángulo une al médico a los padres tanto como al «paciente»; incluso, según la edad del niño, este vínculo médico-padres cobra más fuerza. En el período neonatal, por ejemplo, es especialmente importante empatizar con la familia dado que el resultado de nuestras intervenciones pasa invariablemente por las actitudes de la madre; es decir que, si queremos modificar el resultado restando angustia a este período vital, lo debemos hacer a través de nuestros consejos a los padres; y serán ellos los terapeutas, los actores.

Otro ejemplo claro de la importancia de la relación médico-padres es el cumplimiento de los tratamientos (médicos o conductuales); si no somos capaces de hacer comprender a los padres la conveniencia de un determinado tratamiento antibiótico, de aclarar su duración o de advertir sus posibles efectos adversos corremos el riesgo de la desconfianza y, por lo tanto del incumplimiento.

Más importante aún es esto en los tratamientos duraderos y cuyo resultado no es objetivable a corto plazo, por ejemplo, en el tratamiento conductual de la enuresis nocturna o en los hábitos para enseñar al niño a comer y a dormir.

Todo este razonamiento no quiere restar importancia a la relación pediatra-niño sino que quiere enfatizar en la importancia del vínculo pediatra-padres y en las dificultades de dicha relación.

Los padres y los pediatras somos aliados con el objetivo común de aliviar al niño pero, en muchas ocasiones, cada vez más frecuentes en la práctica clínica de hoy, el niño no presenta dolor físico ni psíquico; en cambio sus padres presentan una gran temor a la enfermedad y, por ello, gran ansiedad: no es infrecuente que las manchas en la piel sin ningún otro síntoma acompañante, sean interpretadas por los padres como algo potencialmente grave.

También la presencia de una temperatura anormalmente alta o, en menos ocasiones, anormalmente baja motiva gran ansiedad, aun no presentando el niño otras quejas.

La angustia y la desinformación paterna hacen que se realicen numerosas consultas, que se soliciten pruebas diagnósticas y que se prescriban tratamientos, en muchas ocasiones innecesarios. Reforzando el vínculo padre-pediatra podemos evitar muchas de esas pruebas diagnósticas y tratamientos y sus respectivos efectos colaterales: en el caso de las pruebas diagnósticas, la incertidumbre que provoca su realización; en el caso de los tratamientos innecesarios, sus efectos adversos.

Además de estos efectos colaterales que tiene la intervención médica injustificada, el alivio de la ansiedad paterna tendrá como efecto una normalización de la relación padre-hijo. El hijo ve la preocupación en la cara de sus padres y eso le genera incertidumbre y, en muchas ocasiones, culpa.

Existen ciertas experiencias desagradables que el niño no puede desligar del hecho de acudir a nuestra consulta:

1.- El dolor de las punciones (vacunaciones, administración de tratamientos, análisis, etc.)

2.- El malestar, dolor, fiebre que le conducen a nuestra consulta.

3.- La administración de tratamientos de forma dolorosa o de sabor desagradable.

Aún en estas ocasiones, que parecen más objetivas, tenemos en los padres unos buenos ayudantes que pueden condicionar a sus hijos de manera positiva y beneficiosa (esto es para que puedas jugar mañana,… va a durar poco,… estás con mamá,… a tus amiguitos también se lo han hecho,…).

La práctica clínica en pediatría es amplia y variada; el contenido asistencial y emocional en cada uno de los ámbitos es diferente; es decir, la relación médico-paciente y médico-padres es más o menos tensionante.

1.- Neonatología: estudio y tratamiento del niño recién nacido. El niño prematuro ocupa una gran parte de dicha actividad asistencial.

2.- Planta de hospitalización: para la administración de tratamientos que exceden el ámbito domiciliario o ambulatorio.

3.- Cuidados intensivos: niños en estado crítico.

4.- Subespecialidades pediátricas: cardiología, nefrología,…

5.- Urgencias pediátricas.

6.- Atención primaria o control del niño sano: estas dos últimas actividades son las que más tiempo nos ocupan.

En el ámbito de la neonatología, no podemos olvidar que el hecho de recibir a un recién nacido motiva extrañeza o irrealidad durante una buena temporada. Si este niño presenta algún problema que requiere su hospitalización, es común observar en los padres cierta indiferencia o apatía añadidas al sentimiento normal de extrañeza; esto hace que el médico tenga muchas veces que transmitir la importancia del problema, que la familia infravalora. Es decir, muchas veces, la ansiedad es menor que la esperada.

En el ámbito de la pediatría, en cambio, la ruptura de la normalidad y la incertidumbre que provoca la enfermedad originan mucha ansiedad en las familias En los servicios de urgencias, donde se toma el primer contacto con la enfermedad, el estrés emocional es mucho mayor.

En la planta de hospitalización ya se ha elaborado parte del duelo de la pérdida de la salud, de la normalidad, y la ansiedad ha disminuido.

Lo cierto es que es difícil manejar situaciones tales como dar una mala noticia a los padres. Nuestra formación carece de esta “asignatura” y es frecuente tanto pasarse a un extremo como al otro; es decir, ser demasiado “frío” o sufrir demasiado junto al enfermo y su familia; la verdad es que lo segundo no suele ser nunca malo para el fin, pero sí podemos caer en la subjetividad y lo que ello conlleva (más inseguridad, más pruebas). Y esto es así de difícil porque cada familia es diferente y reclama algo diferente del personal sanitario; además, una misma familia también atraviesa momentos diferentes según la fase de la enfermedad en la que se encuentre su hijo (en el momento del diagnóstico incredulidad, segundas opiniones, odio al mundo; en una segunda fase agradecimiento).

La relación médico-paciente

Obviamente el acercamiento al niño por parte del personal sanitario (médicos, enfermeras, etc.) es diferente del acercamiento al paciente adulto; podemos percibirlo ya en la sala de espera, acondicionada para intentar que sea un sitio agradable: los juguetes, el espacio físico independiente de las consultas de pacientes adultos,…

Ya dentro de la consulta tendremos cada vez más frecuentemente personal específicamente formado, para realizar una historia clínica y una exploración física a medida: debemos ganarnos la confianza del niño creando cierta complicidad (hablar de las cosas que les importan a los niños: sus juguetes, su colegio, sus amigos, sus dibujos favoritos); esta premisa que parece clara la olvidan muchos médicos de adultos que, ocasionalmente, tratan niños.

Debemos hacer que el niño participe activamente contando lo que le ocurre y no que sea un simple espectador; esto depende también de los padres. Para ello debemos utilizar un vocabulario que el niño comprenda.

El acercamiento al niño a la hora de la exploración física debe ser cuidadoso; es muy útil comenzar la exploración con el niño en brazos de uno de sus padres y si la situación lo requiere terminarla ahí mismo. En el lactante y niño pequeño debemos evitar el contacto ocular directo; para ello podemos comenzar la exploración a sus espaldas, sin que nos vea. Si evitamos el llanto podemos palpar un abdomen en condiones óptimas para obtener toda la información posible. En cambio, si el abdomen está tenso por el llanto no nos ofrecerá tanta información. Si evitamos en lo posible el dolor, crearemos un refuerzo positivo para siguientes exploraciones. Debemos ir deduciendo por sus gestos y palabras si debemos ir más despacio o no. En resumen, debemos negociar con el niño su exploración.

A la hora de dar información al niño sobre su enfermedad, es bueno también concretar y poner ejemplos tranquilizadores («a ese niño de ahí le operamos ayer”, «papá y mamá van a estar contigo todo el rato», «te va a doler un poco pero se acabará cuando cuentes hasta diez», y sobre todo no afirmar nada que no vayamos a cumplir porque nos restará credibilidad en el futuro.

Todos tendemos a infravalorar la memoria o la atención de los niños; si le decimos a un niño tras ser operado, que mañana se va a casa tenemos que cumplirlo; si le decimos que hoy ya no le vamos a pinchar más también tenemos que cumplirlo.

¡¡¡Socorro, mi hijo tiene fiebre!!!

En la medicina infantil hay que hablar más que hacer; hay que controlar y revisar más que prescribir; el mejor tratamiento es la palabra; muchos procesos que acontecen en la infancia son autolimitados (infecciones víricas) o simplemente variantes de la normalidad (fimosis) sobre los que no hay que actuar. En la condición del ser humano está reaccionar ante lo que se cree que es un problema; por tanto, mantenernos «impasibles» puede no ser bien aceptado por los padres; una pregunta frecuente en la práctica clínica después de explorar al niño e intentar explicar qué es lo que pasa es la siguiente: «y, ¿no le va a dar nada?”; por ello hay que argumentar porqué no actuamos. En muchas ocasiones no hay una receta, un medicamento «milagroso» en el que poner nuestras ilusiones o expectativas. La confianza se deposita más que nunca en el médico: «me ha dicho que espere, ya se le pasará».

El gran exponente de esta situación, con el que nos encontramos varias veces todos los días, es la fiebre. Cada vez es más frecuente en la práctica clínica diaria ver niños que tienen fiebre cuyo inicio es tan reciente que hace imposible diagnosticar su origen, tanto mediante la exploración física como mediante las pruebas complementarias. No podemos adivinar qué es lo que va a ocurrir. Y este es nuestro gran caballo de batalla. Esta incertidumbre genera gran ansiedad tanto en los padres como en el médico, genera múltiples consultas, incluso en el mismo día, y la realización de abundantes pruebas diagnósticas («entonces, ¿no sabe lo que tiene?”).

Esta ansiedad generada dificulta la relación médico-padres y, si es excesiva, resta encanto a esta profesión.

Es nuestro deber como profesionales sanitarios educar a los padres; y como padres, conocer a nuestros hijos, conocer sus comportamientos habituales y la totalidad de sus síntomas cuando se encuentran enfermos, puesto que eso revertirá en un diagnóstico más exacto y temprano; el profesional sanitario debe obtener información fiable y orientada de los padres; la responsabilidad de los padres no es solamente la de llevar a sus hijos al médico.

Nota de la edición digital: en el número impreso este artículo incluye una fotografía que no se reproduce aquí. Puede consultarse en el PDF del número.