La consulta pediátrica. Una reflexión sobre el modelo actual

Apenas hemos cambiado de siglo y al mirar hacia el atrás inmediato, descubrimos con asombro la evolución que han experimentado casi todas las cosas en nuestro entorno; sobre todo en lo social, lo ambiental y cómo no, en el ámbito sanitario. Todos estos cambios persiguen un objetivo común —el progreso—, proveedor de bienestar. Quizá el conseguir este bienestar, sea el motivo por el que la institución sanitaria reestructure su forma de atención a la población.

Ya en marcha dicha reestructuración, se intenta que la atención al paciente en general sea de forma integral y globalizadora, es decir, atender no sólo los síntomas, extendiendo los cuidados más allá de aquéllos para poder prevenirlos, dentro de lo que se viene denominando educación sanitaria.

En este apunte, hablamos del campo de la pediatría, en el que la criatura es la protagonista, integrada en un modelo familiar concreto; y es que los modelos van cambiando poco apoco en nuestro entorno: a las familias estructuradas tradicionalmente se añaden familias monoparentales, de otras culturas, descendencia en adopción o mixtas (propia y en adopción), etc.

Volviendo a los protagonistas, las necesidades de las niñas y niños se pueden predecir con bastante seguridad en todos los tiempos: por una parte la necesidad de supervivencia, de ser queridos y protegidos por los adultos con quienes conviven y, por otra, en la que incluimos el quehacer sanitario, tener acceso a los cuidados y servicios que les permitan crecer y desarrollarse armónicamente.

Todo esto, hace que la labor pediátrica haya tenido que evolucionar de tal forma que el funcionamiento clásico de la consulta (remedio inmediato de la alteración de la salud cuando se detecta y campañas de vacunación), ha ido poco a poco transformándose en otro modelo que abre las puertas a un tipo de atención (más amplio) en el que se pueden contemplar otros parámetros además de los anteriormente considerados como básicos. Así, a parte de la necesidad de consultar por una circunstancia específica, patológica o no, se va a hacer el seguimiento de la evolución del crecimiento de las criaturas de forma sistematizada, lo que permite entre otras cosas el despistaje de cierto tipo de trastornos.

En principio esta forma de atención exige coordinación entre consulta de pediatría y familia. El método consiste en programar revisiones en las que se crea una relación casi permanente con el paciente y su familia. Durante estos contactos, que están preestablecidos dentro del programa de atención concreto, se atiende a las criaturas que van acompañadas por madre, madre y padre, madre y abuela, abuela, cuidadora, etc., por este orden de frecuencia.

En todas las sesiones de consulta que se llevan a cabo en períodos de edad ya determinados (mensual en el primer año de vida y bianual entre los dos y los 14 años), se establece una relación de comunicación a modo de triángulo entre tres elementos, que posibilita el progresivo conocimiento del entorno familiar de la niña y el niño.

El poder tener en cuenta su entorno familiar en teoría posibilitaría la comprensión de ciertas situaciones que presenta el paciente. Por otra parte, es interesante este contacto porque permite abrir un espacio de intercambio, tanto para la exposición de los logros y satisfacciones, de las esperanzas, dudas y temores, deseos y miedos de las madres y padres sobre su hija o hijo, y respuesta de la pediatra, que se basará en gran parte en la serie de datos valiosísimos aportados de forma verbal y no verbal por la familia: forma familiar de funcionar con respecto a la criatura, quién se responsabiliza habitualmente de llevarle a consulta, quién le cuida habitualmente, guarderías, tiempo libre, etc.

Cuando una niña o un niño entra por la puerta de la consulta, está entrando toda su familia, aunque su representación sea casi siempre la madre. Sería interesante tener la oportunidad de entrevistar al menos en una de las visitas a toda la familia con la que convive el paciente. En muchas ocasiones este tipo de entrevista aportaría datos tan importantes como la auscultación pulmonar o la otoscopia. Sabemos que hoy por hoy esto no es posible; sólo se recurre a ello si surge algún problema grave.

La labor de la pediatra diríamos que es atender, escuchar e ir implicándose en la medida que la relación entre los elementos del triángulo avance. Cuando esa relación avanza de forma armónica y dentro de un margen de confianza, adquiere el valor suficiente como para que en las siguientes entrevistas sea más fácil abordar cualquier alteración que surja en la salud de la criatura o cualquier duda de la madre o del padre. Como ejemplo, supongamos que se produce una situación patológica que produce una alarma especial como las anorexias, las bronquiolitis o las laringitis en un bebé de pocos meses cuyo desarrollo hasta entonces está siendo el correcto; es curioso, pero si esta relación de la que hablábamos entre pediatra y familia está dentro de un encuadre de confianza, el desarrollo y resolución de este proceso patológico será diferente, menos angustioso y, quizás, más corto que en el contexto de una familia estresante. Quizás porque esta relación de confianza y seguridad, aporta a la madre y al padre más capacidad de contención de la criatura ya que se sienten contenidos y apoyados a su vez por el pediatra.

Bueno, el beneficio que produce un buen manejo de la situación en ciertas enfermedades está ya desde hace tiempo descrito en medicina, así como la relación tan estrecha entre sistema inmunitario y estrés, etc.

Lo mismo podemos decir de otras circunstancias que en la familia se viven a veces como patológicas (comerse las uñas, astenia pasajera, miedo a ir al cole, enuresis, encopresis, etc.), que son síntomas de un proceso de índole no específicamente físico patológico pero que, al final, desencadena una crisis de preocupación, motivo de consulta. Pero sobre todo, es en este tipo de sintomatología donde una relación clara y de confianza va a conducir a la resolución de las circunstancias de forma más razonable: dar tiempo para acompañar su evolución, para ver cómo se va resolviendo la situación sin intervenir de forma agresiva y culpabilizadora, buscando siempre el camino hacia la autoestima y dominio de la niña o niño y, muy importante, evitando peregrinajes por especialistas y baterías de pruebas incómodas, que en la mayor parte de estos casos son innecesarias.

Siguiendo con la atención a la relación que se vive en la consulta de pediatría, me incluyo entre quienes opinan que la integración y aceptación y cuidados de una nueva criatura en el mundo debe comenzar antes de su concepción. Esto es, que ya debe de haber un equilibrio entre las perspectivas que se establecen desde los deseos y sueños de sus progenitores y de la sociedad, la demanda real de la criatura y los medios que deben ponerse desde la familia y demás ámbitos para su integral desarrollo.

Así, cuando la criatura llega por primera vez a la consulta, han pasado ya acontecimientos importantes de su historia; ha colocado y/o recolocado las piezas de su entorno social inmediato (la familia); ahora la criatura es real y se le ve frente a frente. Es cuestión de ir buscando poco apoco el equilibrio del que hablábamos anteriormente. De alguna forma ha sido sin ser consciente de ello, el director de la puesta en escena del principio de su vida. Ha dinamizado el entorno y ha modificado el patrón de “homeostasis familiar”, actuando como la pieza nueva en un móvil que guardaba ya su equilibrio.

Comentaré que el término homeostasis familiar, fue introducido en las investigaciones sobre terapia familiar por Don Jackson en la segunda mitad del siglo XX, al describir la importancia de las relaciones familiares como algo en equilibrio dinámico, como el que se produce entre las piezas de un móvil, que permanece en equilibrio como un todo, ya sea en reposo o en movimiento. Unas piezas más cercanas, otras más alejadas; unas más rápidas, otras más lentas; unas más pesadas, otras más ligeras. La más leve brisa que afecte a una de ellas, pone en función al resto, que apenas se moverán o lo harán de forma caótica, para recuperar el equilibrio.

Tener en cuenta esta teoría supone que la consulta va a ser un lugar ideal en el que haya espacio para descubrir a través de la comunicación, las dudas e inseguridades que surgen de esta sensación de maternidad y paternidad recién estrenados y los posibles desequilibrios que produzcan.

En las primeras visitas a la consulta, por lo general, además de atender a la salud física y la adaptación al medio de la criatura, se trata de coordinar la demanda de la niña o niño y la respuesta por parte de la madre y del padre. Casi hasta el año de edad las preocupaciones que se ponen de manifiesto son las relacionadas con la comunicación en forma de intercambio (comidas, deposiciones, crecimiento en peso y estatura, llanto). Después, las dudas vienen de las actividades de adaptación al entorno: empieza a andar, a querer comer sólo, es el momento de ayudarle a independizarse.

Las visitas posteriores (hasta los 14 años de edad), estarán caracterizadas por la puesta en común de la evolución, a veces vivida como demasiado deprisa o demasiado lenta para la madre y el padre, descubrimiento de su temperamento, patologías de todo tipo y educación sanitaria.

En cualquiera de las etapas, a mi modo de ver, las claves de una relación satisfactoria entre pediatra y criatura y familia están en mantener abierto un canal de comunicación activa, y en crear el clima adecuado para poder mantener un diálogo permanente en un encuadre que favorezca la confianza. El objetivo es acompañar paso a paso en su evolución integral a la criatura, evaluando cómo se producen los cambios que se refieren a su crecimiento hacia la autoestima y autodominio; se intentará promover de alguna manera desde la consulta también, una calidad de comunicación funcional de madres y padres con hijas e hijos, en contraposición a la disfuncional, para prevenir futuros trastornos de adaptación y conducta.

Fue Virginia Satir, considerada como importante impulsora de la terapia familiar, quien en la segunda mitad del siglo XX describió un modelo de comunicación que llamó disfuncional y que actuaría como desencadenante de trastornos del comportamiento derivados del estrés, en contraposición con la comunicación funcional que sería la deseable y que facilitaría una validación adecuada del desarrollo de niñas y niños por parte de sus progenitores. Este modelo de comunicación funcional es el que se debería promover en la consulta, tanto como los remedios, las vacunaciones, la prevención de accidentes, etc.

Más allá del terreno de la patología habitual en la infancia, esta forma de atención en consulta facilita que en ocasiones se planteen abiertamente cuestiones como el temor por parte de las madres y padres a no estar educando o cuidando tan bien como quisieran. Es el principio de una terapia que trasciende a los remedios para problemas físicos exclusivamente, que en teoría es lo que persigue la nueva forma de consulta pediátrica.

Nota de la edición digital: en el número impreso este artículo incluye imágenes que no se reproducen aquí. Pueden consultarse en el PDF del número.