La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente en el \u00e1mbito de la pediatr\u00eda no es una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente convencional; es una relaci\u00f3n modificada por la presencia de los padres, intermediarios imprescindibles. Este tri\u00e1ngulo une al m\u00e9dico a los padres tanto como al \u00abpaciente\u00bb; incluso, seg\u00fan la edad del ni\u00f1o, este v\u00ednculo m\u00e9dico-padres cobra m\u00e1s fuerza. En el per\u00edodo neonatal, por ejemplo, es especialmente importante empatizar con la familia dado que el resultado de nuestras intervenciones pasa invariablemente por las actitudes de la madre; es decir que, si queremos modificar el resultado restando angustia a este per\u00edodo vital, lo debemos hacer a trav\u00e9s de nuestros consejos a los padres; y ser\u00e1n ellos los terapeutas, los actores.<\/p>\n
Otro ejemplo claro de la importancia de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-padres es el cumplimiento de los tratamientos (m\u00e9dicos o conductuales); si no somos capaces de hacer comprender a los padres la conveniencia de un determinado tratamiento antibi\u00f3tico, de aclarar su duraci\u00f3n o de advertir sus posibles efectos adversos corremos el riesgo de la desconfianza y, por lo tanto del incumplimiento.<\/p>\n
M\u00e1s importante a\u00fan es esto en los tratamientos duraderos y cuyo resultado no es objetivable a corto plazo, por ejemplo, en el tratamiento conductual de la enuresis nocturna o en los h\u00e1bitos para ense\u00f1ar al ni\u00f1o a comer y a dormir.<\/p>\n
Todo este razonamiento no quiere restar importancia a la relaci\u00f3n pediatra-ni\u00f1o sino que quiere enfatizar en la importancia del v\u00ednculo pediatra-padres y en las dificultades de dicha relaci\u00f3n.<\/p>\n
Los padres y los pediatras somos aliados con el objetivo com\u00fan de aliviar al ni\u00f1o pero, en muchas ocasiones, cada vez m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de hoy, el ni\u00f1o no presenta dolor f\u00edsico ni ps\u00edquico; en cambio sus padres presentan una gran temor a la enfermedad y, por ello, gran ansiedad: no es infrecuente que las manchas en la piel sin ning\u00fan otro s\u00edntoma acompa\u00f1ante, sean interpretadas por los padres como algo potencialmente grave.<\/p>\n
Tambi\u00e9n la presencia de una temperatura anormalmente alta o, en menos ocasiones, anormalmente baja motiva gran ansiedad, aun no presentando el ni\u00f1o otras quejas.<\/p>\n
La angustia y la desinformaci\u00f3n paterna hacen que se realicen numerosas consultas, que se soliciten pruebas diagn\u00f3sticas y que se prescriban tratamientos, en muchas ocasiones innecesarios. Reforzando el v\u00ednculo padre-pediatra podemos evitar muchas de esas pruebas diagn\u00f3sticas y tratamientos y sus respectivos efectos colaterales: en el caso de las pruebas diagn\u00f3sticas, la incertidumbre que provoca su realizaci\u00f3n; en el caso de los tratamientos innecesarios, sus efectos adversos.<\/p>\n
Adem\u00e1s de estos efectos colaterales que tiene la intervenci\u00f3n m\u00e9dica injustificada, el alivio de la ansiedad paterna tendr\u00e1 como efecto una normalizaci\u00f3n de la relaci\u00f3n padre-hijo. El hijo ve la preocupaci\u00f3n en la cara de sus padres y eso le genera incertidumbre y, en muchas ocasiones, culpa.<\/p>\n
Existen ciertas experiencias desagradables que el ni\u00f1o no puede desligar del hecho de acudir a nuestra consulta:<\/p>\n
1.- El dolor de las punciones (vacunaciones, administraci\u00f3n de tratamientos, an\u00e1lisis, etc.)<\/p>\n
2.- El malestar, dolor, fiebre que le conducen a nuestra consulta.<\/p>\n
3.- La administraci\u00f3n de tratamientos de forma dolorosa o de sabor desagradable.<\/p>\n
A\u00fan en estas ocasiones, que parecen m\u00e1s objetivas, tenemos en los padres unos buenos ayudantes que pueden condicionar a sus hijos de manera positiva y beneficiosa (esto es para que puedas jugar ma\u00f1ana,… va a durar poco,… est\u00e1s con mam\u00e1,… a tus amiguitos tambi\u00e9n se lo han hecho,…).<\/p>\n
La pr\u00e1ctica cl\u00ednica en pediatr\u00eda es amplia y variada; el contenido asistencial y emocional en cada uno de los \u00e1mbitos es diferente; es decir, la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y m\u00e9dico-padres es m\u00e1s o menos tensionante.<\/p>\n
1.- Neonatolog\u00eda: estudio y tratamiento del ni\u00f1o reci\u00e9n nacido. El ni\u00f1o prematuro ocupa una gran parte de dicha actividad asistencial.<\/p>\n
2.- Planta de hospitalizaci\u00f3n: para la administraci\u00f3n de tratamientos que exceden el \u00e1mbito domiciliario o ambulatorio.<\/p>\n
3.- Cuidados intensivos: ni\u00f1os en estado cr\u00edtico.<\/p>\n
4.- Subespecialidades pedi\u00e1tricas: cardiolog\u00eda, nefrolog\u00eda,…<\/p>\n
5.- Urgencias pedi\u00e1tricas.<\/p>\n
6.- Atenci\u00f3n primaria o control del ni\u00f1o sano: estas dos \u00faltimas actividades son las que m\u00e1s tiempo nos ocupan.<\/p>\n
En el \u00e1mbito de la neonatolog\u00eda, no podemos olvidar que el hecho de recibir a un reci\u00e9n nacido motiva extra\u00f1eza o irrealidad durante una buena temporada. Si este ni\u00f1o presenta alg\u00fan problema que requiere su hospitalizaci\u00f3n, es com\u00fan observar en los padres cierta indiferencia o apat\u00eda a\u00f1adidas al sentimiento normal de extra\u00f1eza; esto hace que el m\u00e9dico tenga muchas veces que transmitir la importancia del problema, que la familia infravalora. Es decir, muchas veces, la ansiedad es menor que la esperada.<\/p>\n
En el \u00e1mbito de la pediatr\u00eda, en cambio, la ruptura de la normalidad y la incertidumbre que provoca la enfermedad originan mucha ansiedad en las familias En los servicios de urgencias, donde se toma el primer contacto con la enfermedad, el estr\u00e9s emocional es mucho mayor.<\/p>\n
En la planta de hospitalizaci\u00f3n ya se ha elaborado parte del duelo de la p\u00e9rdida de la salud, de la normalidad, y la ansiedad ha disminuido.<\/p>\n
Lo cierto es que es dif\u00edcil manejar situaciones tales como dar una mala noticia a los padres. Nuestra formaci\u00f3n carece de esta \u201casignatura\u201d y es frecuente tanto pasarse a un extremo como al otro; es decir, ser demasiado \u201cfr\u00edo\u201d o sufrir demasiado junto al enfermo y su familia; la verdad es que lo segundo no suele ser nunca malo para el fin, pero s\u00ed podemos caer en la subjetividad y lo que ello conlleva (m\u00e1s inseguridad, m\u00e1s pruebas). Y esto es as\u00ed de dif\u00edcil porque cada familia es diferente y reclama algo diferente del personal sanitario; adem\u00e1s, una misma familia tambi\u00e9n atraviesa momentos diferentes seg\u00fan la fase de la enfermedad en la que se encuentre su hijo (en el momento del diagn\u00f3stico incredulidad, segundas opiniones, odio al mundo; en una segunda fase agradecimiento).<\/p>\n
Obviamente el acercamiento al ni\u00f1o por parte del personal sanitario (m\u00e9dicos, enfermeras, etc.) es diferente del acercamiento al paciente adulto; podemos percibirlo ya en la sala de espera, acondicionada para intentar que sea un sitio agradable: los juguetes, el espacio f\u00edsico independiente de las consultas de pacientes adultos,…<\/p>\n
Ya dentro de la consulta tendremos cada vez m\u00e1s frecuentemente personal espec\u00edficamente formado, para realizar una historia cl\u00ednica y una exploraci\u00f3n f\u00edsica a medida: debemos ganarnos la confianza del ni\u00f1o creando cierta complicidad (hablar de las cosas que les importan a los ni\u00f1os: sus juguetes, su colegio, sus amigos, sus dibujos favoritos); esta premisa que parece clara la olvidan muchos m\u00e9dicos de adultos que, ocasionalmente, tratan ni\u00f1os.<\/p>\n
Debemos hacer que el ni\u00f1o participe activamente contando lo que le ocurre y no que sea un simple espectador; esto depende tambi\u00e9n de los padres. Para ello debemos utilizar un vocabulario que el ni\u00f1o comprenda.<\/p>\n
El acercamiento al ni\u00f1o a la hora de la exploraci\u00f3n f\u00edsica debe ser cuidadoso; es muy \u00fatil comenzar la exploraci\u00f3n con el ni\u00f1o en brazos de uno de sus padres y si la situaci\u00f3n lo requiere terminarla ah\u00ed mismo. En el lactante y ni\u00f1o peque\u00f1o debemos evitar el contacto ocular directo; para ello podemos comenzar la exploraci\u00f3n a sus espaldas, sin que nos vea. Si evitamos el llanto podemos palpar un abdomen en condiones \u00f3ptimas para obtener toda la informaci\u00f3n posible. En cambio, si el abdomen est\u00e1 tenso por el llanto no nos ofrecer\u00e1 tanta informaci\u00f3n. Si evitamos en lo posible el dolor, crearemos un refuerzo positivo para siguientes exploraciones. Debemos ir deduciendo por sus gestos y palabras si debemos ir m\u00e1s despacio o no. En resumen, debemos negociar con el ni\u00f1o su exploraci\u00f3n.<\/p>\n
A la hora de dar informaci\u00f3n al ni\u00f1o sobre su enfermedad, es bueno tambi\u00e9n concretar y poner ejemplos tranquilizadores (\u00aba ese ni\u00f1o de ah\u00ed le operamos ayer\u201d, \u00abpap\u00e1 y mam\u00e1 van a estar contigo todo el rato\u00bb, \u00abte va a doler un poco pero se acabar\u00e1 cuando cuentes hasta diez\u00bb, y sobre todo no afirmar nada que no vayamos a cumplir porque nos restar\u00e1 credibilidad en el futuro.<\/p>\n
Todos tendemos a infravalorar la memoria o la atenci\u00f3n de los ni\u00f1os; si le decimos a un ni\u00f1o tras ser operado, que ma\u00f1ana se va a casa tenemos que cumplirlo; si le decimos que hoy ya no le vamos a pinchar m\u00e1s tambi\u00e9n tenemos que cumplirlo.<\/p>\n
En la medicina infantil hay que hablar m\u00e1s que hacer; hay que controlar y revisar m\u00e1s que prescribir; el mejor tratamiento es la palabra; muchos procesos que acontecen en la infancia son autolimitados (infecciones v\u00edricas) o simplemente variantes de la normalidad (fimosis) sobre los que no hay que actuar. En la condici\u00f3n del ser humano est\u00e1 reaccionar ante lo que se cree que es un problema; por tanto, mantenernos \u00abimpasibles\u00bb puede no ser bien aceptado por los padres; una pregunta frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica despu\u00e9s de explorar al ni\u00f1o e intentar explicar qu\u00e9 es lo que pasa es la siguiente: \u00aby, \u00bfno le va a dar nada?\u201d; por ello hay que argumentar porqu\u00e9 no actuamos. En muchas ocasiones no hay una receta, un medicamento \u00abmilagroso\u00bb en el que poner nuestras ilusiones o expectativas. La confianza se deposita m\u00e1s que nunca en el m\u00e9dico: \u00abme ha dicho que espere, ya se le pasar\u00e1\u00bb.<\/p>\n
El gran exponente de esta situaci\u00f3n, con el que nos encontramos varias veces todos los d\u00edas, es la fiebre. Cada vez es m\u00e1s frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria ver ni\u00f1os que tienen fiebre cuyo inicio es tan reciente que hace imposible diagnosticar su origen, tanto mediante la exploraci\u00f3n f\u00edsica como mediante las pruebas complementarias. No podemos adivinar qu\u00e9 es lo que va a ocurrir. Y este es nuestro gran caballo de batalla. Esta incertidumbre genera gran ansiedad tanto en los padres como en el m\u00e9dico, genera m\u00faltiples consultas, incluso en el mismo d\u00eda, y la realizaci\u00f3n de abundantes pruebas diagn\u00f3sticas (\u00abentonces, \u00bfno sabe lo que tiene?\u201d).<\/p>\n
Esta ansiedad generada dificulta la relaci\u00f3n m\u00e9dico-padres y, si es excesiva, resta encanto a esta profesi\u00f3n.<\/p>\n
Es nuestro deber como profesionales sanitarios educar a los padres; y como padres, conocer a nuestros hijos, conocer sus comportamientos habituales y la totalidad de sus s\u00edntomas cuando se encuentran enfermos, puesto que eso revertir\u00e1 en un diagn\u00f3stico m\u00e1s exacto y temprano; el profesional sanitario debe obtener informaci\u00f3n fiable y orientada de los padres; la responsabilidad de los padres no es solamente la de llevar a sus hijos al m\u00e9dico.<\/p>\n
Nota de la edici\u00f3n digital: en el n\u00famero impreso este art\u00edculo incluye una fotograf\u00eda que no se reproduce aqu\u00ed. Puede consultarse en el PDF del n\u00famero.<\/em><\/p>\n<\/div>\n