El Trastorno de D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n con Hiperactividad (TDAH) atrapa hoy con insistencia nuestra mirada y la dirige, cada vez m\u00e1s, a una concepci\u00f3n de origen neurol\u00f3gico y a tratamientos medicamentosos, obturando otras interrogaciones acerca de lo que se trata.<\/p>\n
En los talleres que realizamos para padres y madres con hijas e hijos con diagn\u00f3stico de TDAH, el nivel de confusi\u00f3n, de agobio, de impotencia, de culpa que traen, s\u00f3lo se puede comparar con la intensidad de las peticiones de ayuda, desde la necesidad de \u201ccontrolarles\u201d y controlarse, o de poseer recetas y trucos para poder operar con un ni\u00f1o que est\u00e1 \u201cen su mundo\u201d o que \u201cno para quieto.\u201d<\/p>\n
Traen escenas de ni\u00f1os desplegadas en los espacios m\u00e1s diversos: ni\u00f1as y ni\u00f1os que no se pueden quedar quietos un segundo mientras comen, que se pelean con amiguitos en el parque, sin capacidad de espera para la apertura de un paquete de patatas, ni\u00f1a y ni\u00f1os que en el cole no se enteran de nada, y que son sentados mirando a la pared o pegados a la mesa de la profe.<\/p>\n
Pero tambi\u00e9n traen adultos que van corriendo detr\u00e1s de ellos justific\u00e1ndoles y rega\u00f1\u00e1ndoles, que dicen frases como \u201cle termino de dar de comer yo, si no me hace llegar tarde al trabajo\u201d, \u201cestarle encima me agota, es un sin vivir\u201d, \u201cle termino de vestir yo porque si no llegamos tarde a todos lados\u201d.<\/p>\n
Profesores desbordados, agobiados y sin recursos: \u201c\u00a1Mira lo que est\u00e1s haciendo, no te enteras de nada\u201d! grita la profe mientras el ni\u00f1o no se entera de nada, \u201c\u00a1ya no se qu\u00e9 hacer con \u00e9l!, le premio, le castigo y le da igual\u201d. Un profesor nos dec\u00eda que hoy en el aula tiene m\u00e1s TDAH que alumnos. Es claro que estas ni\u00f1as y ni\u00f1os son reales y que vemos d\u00eda a d\u00eda en la vida cotidiana las escenas que traen los padres y madres.<\/p>\n
Lo que no est\u00e1 del todo claro es por qu\u00e9 para atender esta realidad se estructura un \u201ctrastorno\u201d, cuya \u00fanica terapia es una medicaci\u00f3n sintom\u00e1tica y respecto de la cual, hasta los mayores valedores de la existencia del cuadro, reconocen que no hay pruebas que puedan certificar la presencia de un trastorno neurol\u00f3gico.<\/p>\n
Es importante no perder de vista que las ni\u00f1as y ni\u00f1os diagnosticados con TDAH \u201cno vienen solos\u201d, sino que est\u00e1n acompa\u00f1ados y solapados por padres y profesores agobiados, desconcertados, as\u00ed como profesionales de la salud mental que no dan abasto en su consulta y que, muchas veces, no cuentan con los recursos alternativos a la medicaci\u00f3n, aunque a veces se la cuestionen. \u00bfC\u00f3mo encaja esto con un tratamiento s\u00f3lo centrado en la ni\u00f1a o ni\u00f1o?<\/p>\n
Para posicionarnos frente a este \u201cfen\u00f3meno masivo\u201d partimos de la concepci\u00f3n de la construcci\u00f3n socio-hist\u00f3rica de la subjetividad. Desde la Metodolog\u00eda de los Procesos Correctores Comunitarios – ProCC sostenemos que \u201cel proceso de devenir sujeto ps\u00edquico es fruto de una construcci\u00f3n hist\u00f3rico-social, frente a saberes hegem\u00f3nicos que dan cuenta de un hombre abstracto, ahist\u00f3rico, de un hombre en general\u201d (Cucco, 2006).<\/p>\n
Entendemos lo subjetivo como una derivaci\u00f3n de la actividad del sujeto, que se forma y cambia en el proceso de transformaci\u00f3n del mundo exterior.<\/p>\n
Podemos pensar: \u201c\u00bfQu\u00e9 relaci\u00f3n tiene la irrupci\u00f3n del TDAH con la sociedad que habitamos y construimos? \u00bfTendr\u00e1n algo que ver los emergentes que pone el TDAH sobre la mesa con una forma de construir la subjetividad en nuestros d\u00edas?\u201d. La clausura que se opera sobre estos cuestionamientos produce la consideraci\u00f3n del TDAH como algo que una ni\u00f1a o ni\u00f1o porta de manera individual y que irrumpe generando trastornos en los distintos escenarios en los que transita y, por tanto, el diagn\u00f3stico y la terap\u00e9utica apuntan a aplacar a un ni\u00f1o disfuncional.<\/p>\n
Para que las caracter\u00edsticas de estos ni\u00f1os entren dentro de la categor\u00eda de lo patol\u00f3gico, es necesario crear un cuadro en el que puedan caber muchas cosas. El DSM IV (manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico) abre un caj\u00f3n bastante grande para ello. Creemos que este cuadro est\u00e1 sobrediagnosticado y que ello responde tanto al tipo de protocolos que se utilizan para realizar el diagn\u00f3stico, como a ciertas caracter\u00edsticas del manual, y hasta un mal uso de las mismas.<\/p>\n
Hay una serie de cr\u00edticas con respecto a la definici\u00f3n del trastorno en el DSM IV. Una de ellas es la de no considerar de manera suficiente la diferencia entre trastorno y enfermedad. Dec\u00edamos al comienzo que no hay un elemento diagn\u00f3stico que se\u00f1ale una etiopatogenia, por lo tanto, no puede considerarse una enfermedad. S\u00ed un trastorno, que es una asociaci\u00f3n fenomenol\u00f3gica y estad\u00edstica de ciertos s\u00edntomas que aparecen asociados.<\/p>\n
\u201cSi bien el DSM IV habla de trastornos, a menudo su categorizaci\u00f3n considera el conjunto de s\u00edntomas como si fuera una enfermedad, y se infiere que a igual enfermedad igual terap\u00e9utica\u201d (Tallis, 2005, p.190). \u201c\u00bfQu\u00e9 dir\u00edamos de un m\u00e9dico que a partir de una cefalea diagnosticara siempre lo mismo y por lo tanto recurriera invariablemente a la misma medicaci\u00f3n? (Punta, 2007, p.50).<\/p>\n
Por otra parte Tallis (2005, p.200), nos alerta: \u201cEl mal uso del manual contribuye al sobrediagn\u00f3stico, ya que la mayor parte de los profesionales omite la aplicaci\u00f3n de los \u00edtems B, C , D y E, en donde se pide que la afectaci\u00f3n se d\u00e9 por lo menos en dos \u00e1reas (casa, escuela), que el deterioro sea significativo en el \u00e1rea social o acad\u00e9mica y que los s\u00edntomas no se presenten en pacientes autistas y psic\u00f3ticos (\u00a1cu\u00e1ntos de estos pacientes hemos visto tratados con metilfenidato!), y en otros cuadros de vertiente neur\u00f3tica.<\/p>\n
Inclusive se\u00f1ala la dificultad que existe en los ni\u00f1os peque\u00f1os para diferenciar lo normal y lo patol\u00f3gico\u201d (recomendamos leer los criterios mencionados).<\/p>\n
Los Cuestionarios de Conners son un instrumento compuesto por una serie de \u00edtems que se desarrollan alrededor de los principales s\u00edntomas del trastorno.<\/p>\n
Estos deben ser rellenados por los padres y por los maestros, quienes desde su criterio y observaci\u00f3n deben calificar las conductas del ni\u00f1o dentro de los par\u00e1metros, nunca, poco, bastante, mucho.<\/p>\n
Est\u00e1 claro que la valoraci\u00f3n de los distintos \u00edtems responder\u00e1 a la subjetividad y estado de \u00e1nimo de qui\u00e9n establezca los par\u00e1metros. Baste como ejemplo la experiencia realizada en un hospital de Argentina, desde el cual se le pidi\u00f3 a los colegios de la zona que aplicasen este instrumento a sus propios alumnos, dando el impresionante resultado de un 48% de incidencia del trastorno (Due\u00f1as, 2007, p.77).<\/p>\n
Compartimos la idea de muchos autores que se oponen a este reduccionismo neurol\u00f3gico. Como queda dicho en el Consenso de expertos (2004) \u201cAs\u00ed, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida ps\u00edquica infantil a un paradigma simplificador.<\/p>\n
En lugar de un psiquismo en estructuraci\u00f3n, en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un \u201cd\u00e9ficit\u201d neurol\u00f3gico\u201d (Berger, M., 2005; Janin, B., 2004; Rodulfo, R., 1992; Breeding, J., 1996). Jan\u00edn (2005, p.41) dice: \u201cAs\u00ed, si sostenemos la hip\u00f3tesis de que estas dificultades expresan trastornos en la estructuraci\u00f3n de la subjetividad, en algunos casos en la libidinizaci\u00f3n del mundo, en otros en la construcci\u00f3n de la curiosidad, o son un trastorno narcisista, se plantea la necesidad de reformular la terap\u00e9utica. Especialmente de tener recursos para tratar a cada ni\u00f1o con aquello que en \u00e9l determina su trastorno\u201d.<\/p>\n
Remitimos a una preciosa descripci\u00f3n que realiza la autora sobre distintas posibilidades de conflictos intraps\u00edquicos e intersubjetivos que determinan la manifestaci\u00f3n de trastornos de la atenci\u00f3n (2005, p.58 a 67). Pero estos comportamientos que existen, los pensemos desde el rescate de la subjetividad de las ni\u00f1as y ni\u00f1os y\/o desde un componente biol\u00f3gico, no alcanzar\u00edan para dar cuenta de las dificultades del 48% de la poblaci\u00f3n escolar. Esto nos hace preguntarnos: \u00bfQu\u00e9 denuncian estas ni\u00f1as y ni\u00f1os? \u00bfCu\u00e1les pueden ser los nuevos malestares que se generan desde el sistema social en el que vivimos y que tienen importantes incidencias en las pautas de crianza y la construcci\u00f3n subjetiva?<\/p>\n
El psiquismo humano lleva un complejo y precioso proceso donde el ni\u00f1o tiene que ir construyendo sus capacidades en relaci\u00f3n con otros humanos.<\/p>\n
Cucco (2009) sintetiza este proceso: \u201cEs esencial el papel que en los v\u00ednculos tempranos ocupa este proceso de fusi\u00f3n-separaci\u00f3n y lo transicional, ya que permite el pasaje de un estado de indefensi\u00f3n-dependencia, a un estado creciente de autonom\u00eda, que va conformando la capacidad de representarse como separado y diferenciado.<\/p>\n
El ni\u00f1o va adquiriendo, en este proceso, la noci\u00f3n de realidad como espacio exterior no reductible al propio, encontrando a su vez el yo su unidad y su l\u00edmite. En este sentido definimos el proceso de crecer (Cucco, 1993) \u201ccomo un camino de sucesivos desprendimientos hacia la autonom\u00eda desde cada nueva capacidad adquirida\u201d.<\/p>\n
Este primer momento de fusi\u00f3n implica una identificaci\u00f3n perfecta entre las necesidades del beb\u00e9 y la acci\u00f3n del adulto primordial que va a darle respuesta. Winnicott nos dice que a trav\u00e9s de la \u201cpreocupaci\u00f3n maternal primaria\u201d, la madre ilusiona de omnipotencia al beb\u00e9, poniendo el pecho en el momento y el lugar exacto que el ni\u00f1o espera. De este modo le da la posibilidad de creer que \u00e9l mismo ha creado el objeto exterior.<\/p>\n
Hablamos de objeto exterior desde el punto de vista del adulto, ya que para el beb\u00e9, no hay diferencia entre el yo y el no yo, entre la realidad y la fantas\u00eda y entre el yo y el otro. No hay diferencia entre el tiempo de aparici\u00f3n de la necesidad y el tiempo de la satisfacci\u00f3n: ambos tiempos coinciden.<\/p>\n
Para que el psiquismo pueda seguir su construcci\u00f3n, deben entrar en juego los l\u00edmites como estructurantes del mismo. De ese modo, la madre al no responderle de manera inmediata, genera una separaci\u00f3n entre la aparici\u00f3n de la necesidad y el tiempo de la satisfacci\u00f3n; se crea una brecha que obliga a un movimiento en el aparato ps\u00edquico: aparecen los rudimentos de la diferencia entre el yo y el no yo, entre la realidad y la fantas\u00eda, y entre el yo y el mundo.<\/p>\n
El ni\u00f1o puede hacer el duelo de la omnipotencia perdida y tomar a su cargo la capacidad de sost\u00e9n que antes estaba fuera: se identifica con lo perdido y gana en valor y en autoestima. Ha ganado un nuevo lugar, se ha operado un desprendimiento fundamental. Esto que vemos muy esquem\u00e1ticamente en el beb\u00e9, se juega de manera constante en todo el proceso de crecer.<\/p>\n
En el momento en que surge una nueva habilidad para hacerse cargo de s\u00ed mismo, es imprescindible no hacer de m\u00e1s para que el ni\u00f1o o la ni\u00f1a puedan desarrollar sus nuevas habilidades, con lo que conseguir\u00e1 reforzarlas, hacer los duelos pertinentes y, a su vez, ir incrementando la valoraci\u00f3n del yo e ir enriqueciendo sus relaciones con la realidad y con los otros.<\/p>\n
Sin embargo, \u00bfc\u00f3mo se hace esto hoy d\u00eda? Dice Cucco (2012): \u201cDesde nuestra praxis observamos en primer lugar un grado importante de desconocimiento de estos procesos que deber\u00edan constituir un saber b\u00e1sico y necesario de la poblaci\u00f3n en general\u201d. Y por otro lado, indicadores actuales como la fragilidad narcisista y la inhabilidad en el sostenimiento de un v\u00ednculo, el cortoplacismo, la inmediatez y la descualificaci\u00f3n de lo procesual, el vac\u00edo de normas y la futilidad del esfuerzo, la p\u00e9rdida de sentido, etc., no garantizan que los adultos primordiales sean capaces de reacomodar permanentemente su lugar, acorde con los avances de la creciente autonom\u00eda de la ni\u00f1a o ni\u00f1o y haciendo un buen ejercicio de la autoridad.<\/p>\n
M\u00e1s bien, hoy muchos adultos act\u00faan desde la sobreprotecci\u00f3n y desde las promesas de abastecimiento absoluto y abdican de su lugar, y las ni\u00f1as y ni\u00f1os \u201ctodo lo que quieren pueden conseguirlo\u201d, desajustando sus lugares, en lugar de \u201ctodo lo que la ni\u00f1a o ni\u00f1o puede tiene que hacerlo\u201d.<\/p>\n
Cabe preguntarse qu\u00e9 sucede entonces con la construcci\u00f3n de ese psiquismo. A partir de la realidad social actual y su incidencia en la crianza, a modo de ejemplo y desde el tema que nos ocupa, podemos plantear la presencia en la subjetividad de las ni\u00f1as y ni\u00f1os de hoy de dificultades en la tolerancia a la frustraci\u00f3n y capacidad de espera, dificultad en la aceptaci\u00f3n de normas, dificultad con la idea de proceso, dificultad en la capacidad de esfuerzo, lo que conlleva grados importantes de impulsividad, agresividad, descentramiento, dificultades en los aprendizajes, en la autoestima, etc.<\/p>\n
Para situar estos malestares desde la Metodolog\u00eda de los Procesos Correctores Comunitarios, definimos el concepto de \u201cNormalidad Supuesta Salud\u201d (Cucco, 2006, p.32) como \u201caquellos malestares que la gente sufre y habitualmente no analiza ni cuestiona porque los considera normales.<\/p>\n
Aqu\u00e9llos que no generan demanda expl\u00edcita, no tienen interlocutor v\u00e1lido, engrosan la cultura de la queja y para los cuales no existe un campo de intervenci\u00f3n espec\u00edfico; brind\u00e1ndose las respuestas habituales desde enfoques terap\u00e9uticos-asistenciales que, o bien tienden a medicalizarlos, psiquiatrizarlos o categorizarlos como pertenecientes a grupos de riesgo social; o bien a incluirlos en acciones preventivas inespec\u00edficas, quedando la mayor parte de las veces en tierra de nadie\u201d.<\/p>\n
Vemos entonces c\u00f3mo pautas de crianza \u201cnormalizadas\u201d, como las analizadas anteriormente, generan un tipo de subjetividad que encaja en los par\u00e1metros que describe el TDAH. Cucco (2009) relata c\u00f3mo en un taller de profesores dec\u00edan \u201clos chicos de hoy en d\u00eda hablan mucho, escuchan poco y piensan nada\u201d.<\/p>\n
No se refer\u00edan a los ni\u00f1os con diagn\u00f3stico de TDAH, sino a \u201clos ni\u00f1os\u201d. Son dificultades que no entran dentro del campo de lo patol\u00f3gico, pero s\u00ed est\u00e1n presentes por v\u00eda extensa en la vida cotidiana, cobr\u00e1ndose altos costos.<\/p>\n
Cada formaci\u00f3n econ\u00f3mico-social produce el sujeto ideol\u00f3gico buscado apto para su continuidad y desarrollo. Este sujeto es construido mediante discursos y pr\u00e1cticas sociales que constituyen guiones que se hacen carne en personas concretas en la vida cotidiana. Como se\u00f1ala Cucco (2006 p.8), estos guiones \u201cpromueven paso a paso la distorsi\u00f3n de cada pauta de crianza; se ense\u00f1a a hacer de m\u00e1s y no lo que el ni\u00f1o necesita; se dificultan las separaciones necesarias; la elaboraci\u00f3n de los duelos; los l\u00edmites articuladores de los nuevos lugares para lograr un sujeto independiente. As\u00ed, se cancelan separaciones, hay adultos dispuestos a proveerle todo\u201d.<\/p>\n
Desde las reflexiones anteriores, cuando trabajamos en los talleres con padres y madres, una pregunta que nos gu\u00eda en la tarea es: \u00bfqu\u00e9 es espec\u00edfico del TDAH y qu\u00e9 de la Normalidad Supuesta Salud?<\/p>\n
En nuestra praxis observamos los cambios que se operan en los participantes de los talleres, al entender que las condiciones de sociabilidad de hoy generan un iceberg cuya base oculta y no cuestionada es la Normalidad Supuesta Salud, y la punta, lo que aflora de esto en determinadas circunstancias, es lo que aparece rotulado como TDAH. La existencia real de esta base es una de las causas que permiten el sobrediagn\u00f3stico.<\/p>\n
Lasa Zulueta (2007) marca algo que no debemos perder de vista: \u201cla tozuda persistencia y la universalidad con que, le llamemos como le llamemos, se presentan en nuestra consulta ni\u00f1os que sufren de manifestaciones claras de un sufrimiento psicol\u00f3gico, que se manifiesta en sus s\u00edntomas y en su comportamiento y que repercute en sus capacidades y su trayectoria evolutiva, tanto a nivel personal, como familiar y social, porque tambi\u00e9n afecta a la organizaci\u00f3n de su psiquismo y de su personalidad\u201d.<\/p>\n
Nuestro trabajo no intenta negar esta realidad y lo duro del abordaje para los distintos actores sino, justamente, enriquecer la mirada sobre la concepci\u00f3n y elucidaci\u00f3n de lo que sucede, incorporando el concepto de \u201cNormalidad Supuesta Salud\u201d y su incidencia en las pautas de crianza naturalizadas. A trav\u00e9s del m\u00e9todo de Grupo Formativo y la implementaci\u00f3n del Programa ProCC \u201cLa atenci\u00f3n de la desatenci\u00f3n. Taller para padres y madres\u201d, damos respuesta a esta necesidad.<\/p>\n
Desde todos los planteamientos desarrollados reafirmamos la necesidad de un proceso interdisciplinar de diagn\u00f3stico, de intervenci\u00f3n cl\u00ednica y de trabajo comunitario que incluya a los distintos actores, ni\u00f1as y ni\u00f1os, padres y madres, profesorado y otros.<\/p>\n
Esperamos haber brindado algunos elementos de an\u00e1lisis que permitan enfrentar mejor los retos actuales de esta problem\u00e1tica.<\/p>\n